Việc điều trị HIV đã trải qua một chặng đường dài kể từ năm 1987, nhưng phía trước vẫn còn nhiều việc cần làm hơn nữa.
Nhiều người sống với HIV lâu năm có thể nhớ rất rõ những ngày đầu của điều trị ARV: uống nhiều viên thuốc vài lần trong ngày, chế độ ăn uống phức tạp cần tránh, tác dụng phụ khó khăn và nguy cơ kháng thuốc luôn hiện hữu. Hơn nữa, thuốc thường không thể kiểm soát hoàn toàn vi rút.
Nhưng mọi thứ đã trải qua một chặng đường dài trong 34 năm qua, từ khi có sự ra đời của liệu pháp phối hợp hiệu quả vào giữa những năm 1990 cho đến phác đồ một viên một lần đầu tiên uống hàng ngày cho đến việc chấp thuận điều trị dự phòng trước phơi nhiễm và giờ đây là phác đồ tiêm duy trì hiệu quả dài ngày hoàn chỉnh vào năm 2021.
Sự phát triển của các phương pháp điều trị HIV hiệu quả, đã biến một căn bệnh gây tử vong không thể chữa khỏi thành một căn bệnh mãn tính, có thể kiểm soát được, là một trong những bước đột phá y học ấn tượng nhất trong cuộc đời của chúng ta. Nhưng những thách thức vẫn còn đó và các nhà nghiên cứu đang nỗ lực nghiên cứu những tiến bộ mới có thể cho phép những người sống chung với HIV dùng thuốc ít hơn hoặc thậm chí có thể chữa khỏi bệnh về mặt chức năng.
Lịch sử của những bước đột phá
Báo cáo y tế đầu tiên về căn bệnh được biết đến với tên gọi AIDS xuất hiện trong ấn bản hàng tuần của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (US CDC) ngày 5 tháng 6 năm 1981. Các bác sĩ đã mô tả 5 trường hợp bất thường của bệnh viêm phổi do Pneumocystis (PCP) ở những người đồng tính nam trẻ tuổi ở Los Angeles. Một tháng sau, họ công bố báo cáo thứ hai về các trường hợp ung thư PCP và Kaposi sarcoma ở New York và California, và tờ New York Times ngày 3 tháng 7 đã đăng một bài báo có tiêu đề “Ung thư hiếm gặp ở 41 người đồng tính”.
Không lâu sau, các nhà khoa học thấy rõ ràng là ở những trường hợp này và những trường hợp tương tự khác là do hệ thống miễn dịch bị phá vỡ, khiến cơ thể không thể chống lại các bệnh nhiễm trùng hoặc bảo vệ khỏi các bệnh ung thư cơ hội. Hội chứng bí ẩn cũng được thấy ở những người mắc bệnh khó đông máu, những người tiêm chích ma túy và trẻ sơ sinh, cho thấy nó là do một mầm bệnh truyền nhiễm lây truyền trong máu gây ra.
Vào năm 1983 và 1984, các nhà khoa học Pháp và Mỹ đã có những công bố độc lập về việc phát hiện ra vi rút gây ra bệnh AIDS, cuối cùng họ đồng ý đặt tên là vi rút suy giảm miễn dịch ở người, hay HIV. Việc phát hiện ra vi rút đặt ra một kế hoạch toàn cầu để tìm ra phương pháp điều trị, vắc xin và — hy vọng — một phương pháp chữa bệnh.
Trong những năm đầu của đại dịch, những người nhiễm HIV đã thử vô số liệu pháp, từ vitamin C đến ribavirin đến hợp chất Q, nhưng thành công rất ít. Vào tháng 3 năm 1987, Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê duyệt thuốc kháng vi rút đầu tiên, AZT (Retrovir, hay tên gọi khác là zidovudine). Mặc dù thuốc có thể ngăn chặn sự nhân lên của HIV trong thời gian ngắn, nhưng nó gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng. Hơn nữa, người ta sớm thấy rõ rằng vi-rút có thể phát triển khả năng kháng với một loại thuốc duy nhất và liệu pháp kết hợp có thể là cần thiết.
Trong vài năm tiếp theo, các nhà nghiên cứu — được các nhà hoạt động phòng chống HIV/AIDS khuyến khích — đã phát triển các chất ức chế men sao chép ngược nucleoside khác (NRTI), bao gồm ddI (Videx, Didanosine), ddC (Hivid) và d4T (Zerit, Stavudine). Nhưng vì chúng thuộc cùng nhóm thuốc với AZT, chúng nhắm mục tiêu vào HIV theo cách tương tự và ngay cả khi kết hợp với nhau, chúng không thể kiểm soát được vi-rút trong thời gian dài.
Có một bước đột phá lớn trong điều trị có được vào giữa những năm 1990 với sự chấp thuận của các chất ức chế protease đầu tiên, Invirase (saquinavir) vào tháng 12 năm 1995 và Crixivan (indinavir) vào tháng 3 năm 1996. Cuối năm đó, chất ức chế men sao chép ngược không nucleoside đầu tiên (NNRTI), Viramune (nevirapine), đã được thêm vào danh sách các thuốc điều trị HIV.
Việc kết hợp các loại thuốc nhắm vào các bước khác nhau trong vòng đời của HIV cuối cùng đã tạo ra một cú đấm cần thiết để kiểm soát vi rút. Hội nghị AIDS Quốc tế năm 1996 tại Vancouver đã có một không khí ăn mừng khi các nhà nghiên cứu báo cáo về những lợi ích của loại cocktail thuốc mới. Trong vòng một năm, số ca tử vong do AIDS đã giảm gần một nửa.
Nhưng uống cocktail lại là một thử thách, đòi hỏi người có HIV phải uống nhiều viên thuốc và uống đến ba lần một ngày. Nhiều người có HIV cùng lúc phải uống cả các loại thuốc khác để dự phòng hoặc điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội, điều này làm tăng thêm số lượng viên thuốc họ phải uống hàng ngày. Và trước đó không lâu, các tác dụng phụ không mong muốn bắt đầu xuất hiện, bao gồm những bất thường đáng lo ngại về chuyển hóa và thay đổi hình dạng cơ thể được gọi là chứng loạn dưỡng mỡ hay còn gọi là phân bổ mỡ không đều.
Cải thiện điều trị và dự phòng
Nhưng các nhà nghiên cứu đã không dừng lại ở đó, họ tiếp tục nỗ lực tìm kiếm để phát triển các loại thuốc kháng vi rút tiện lợi hơn, dung nạp tốt hơn và hiệu quả hơn.
Chất ức chế men sao chép ngược nucleotide đầu tiên, tenofovir disoproxil fumarate (TDF), đã được phê duyệt vào năm 2001, mở đường vào năm 2006 cho phác đồ một viên đầu tiên, Atripla (efavirenz / TDF / emtricitabine), chỉ cần một viên một lần mỗi ngày. Năm sau, chứng kiến sự ra mắt của Isentress (raltegravir), loại thuốc đầu tiên trong nhóm thuốc ức chế tích hợp mới mạnh và được dung nạp tốt.
Cùng với các loại thuốc mới, các nhà nghiên cứu và bác sĩ lâm sàng cũng tìm hiểu thêm về các cách tốt nhất để có thể sử dụng trong điều trị ARV. Sự ra đời của các loại thuốc tốt hơn đã đặt ra câu hỏi về việc liệu phương pháp điều trị nhanh chóng, hiệu quả — được mệnh danh là “đánh sớm, đánh mạnh” — có khả năng loại bỏ HIV hay không, nhưng hy vọng đó tỏ ra khó nắm bắt.
Bên cạnh việc nỗ lực hạn chế các tác dụng phụ của thuốc trong khi vẫn duy trì chức năng miễn dịch, Bộ Y tế của các nước trên thế giới đã ban hành các hướng dẫn trong việc nâng và hạ ngưỡng tế bào CD4 để bắt đầu điều trị theo nghiên cứu mới nhất. Các khuyến nghị bắt đầu khi CD4 giảm xuống dưới 500; các phiên bản sau đặt ngưỡng 350 và thậm chí 200 (chẩn đoán AIDS). Một số nhà nghiên cứu và những người ủng hộ cho rằng việc ngừng điều trị định kỳ có thể giúp giảm độc tính của thuốc, nhưng vào năm 2006, nghiên cứu SMART đã xác nhận rằng việc ngừng điều trị là rất rủi ro.
Hóa ra một số vấn đề do thuốc gây ra nhiều khả năng là do nhiễm HIV mãn tính và tình trạng viêm dai dẳng, khiến nhiều vấn đề về sức khỏe xảy ra thường xuyên hơn và ở độ tuổi sớm hơn ở những người có HIV. Nhưng điều này có thể được giảm thiểu nếu mọi người bắt đầu điều trị sớm và duy trì được tải lượng vi rút của họ ở ngưỡng ức chế. Trên thực tế, những người bắt đầu điều trị ngay sau khi được chẩn đoán có tuổi thọ tương đương với tuổi thọ của dân số chung.
Năm 2010, San Francisco là thành phố đầu tiên ở Mỹ khuyến nghị tất cả mọi người được chẩn đoán nhiễm HIV nên bắt đầu điều trị ARV càng sớm càng tốt, bất kể số lượng CD4 là bao nhiêu; Vào năm 2015, thử nghiệm START đã xác nhận rằng việc bắt đầu điều trị sớm sẽ mang lại kết quả tốt hơn là đợi cho đến khi số lượng CD4 của một người giảm xuống dưới 350, sau đó Tổ chức Y tế Thế giới đã áp dụng phương pháp điều trị phổ cập.
Điều trị HIV không phải là lĩnh vực đổi mới duy nhất. Ngay từ năm 1994, các nhà nghiên cứu đã biết rằng việc sử dụng AZT cho phụ nữ mang thai trong quá trình mang thai và sinh nở cũng như cho trẻ sơ sinh có thể ngăn ngừa lây truyền từ mẹ sang con. Thuốc kháng virus, nếu được dùng trong vòng 72 giờ, cũng có thể dự phòng HIV sau khi vô tình phơi nhiễm, từ đó ra đời một phương pháp được gọi là dự phòng sau phơi nhiễm, hoặc PEP.
Dựa trên những phát hiện này, các nhà nghiên cứu bắt đầu nghiên cứu xem liệu có thể sử dụng thuốc kháng virus trước để ngăn ngừa lây truyền HIV qua đường tình dục hay không. Kết quả từ thử nghiệm iPrEx, được báo cáo vào năm 2010, cho thấy Truvada (TDF / emtricitabine) có thể làm giảm nguy cơ lây truyền HIV qua đường tình dục ở những người đàn ông quan hệ tình dục đồng giới. FDA đã phê duyệt Truvada cho PrEP vào năm 2012. Nghiên cứu Ipergay của Pháp sau đó cho thấy việc dùng PrEP “theo yêu cầu” trước và sau khi quan hệ tình dục cũng có hiệu quả cao đối với nam giới đồng tính và lưỡng tính.
Vào năm 2011, các nhà nghiên cứu đã đưa ra bằng chứng xác thực đầu tiên, từ thử nghiệm HPTN 052, rằng những người đang điều trị bằng thuốc kháng vi-rút hiệu quả với tải lượng vi-rút duy trì ở ngưỡng không phát hiện được sẽ không truyền HIV cho bạn tình của họ. Từ đó, đã sinh ra ý tưởng coi “điều trị là dự phòng”, hoặc “Không phát hiện = Không lây truyền” (K = K).
Tiếp tục đổi mới
Mặc dù liệu pháp điều trị ARV hiện đại có hiệu quả cao và thường có thể kiểm soát được HIV, nhưng một số người – đặc biệt, những người sống với HIV lâu năm, đã điều trị nhiều năm và virut kháng thuốc cao – có thể gặp khó khăn khi tiếp cận hoặc duy trì tải lượng virut ở ngưỡng không phát hiện được. Đối với họ, Rukobia (fostemsavir), thuốc thuộc nhóm ức chế gắn kết với HIV đầu tiên, hoặc Trogarzo (ibalizumab), liệu pháp kháng thể đơn dòng đầu tiên cho HIV, có thể là cứu cánh.
Những người bắt đầu điều trị sớm có nhiều lựa chọn hơn. Chất ức chế tích hợp mạnh mẽ Tivicay (dolutegravir), được phê duyệt vào năm 2013, có thể ngăn chặn HIV khi phối hợp với chỉ một loại thuốc khác, thay vì phác đồ 3 loại thuốc tiêu chuẩn trước đây.
Đối với những người muốn dùng thuốc ít thường xuyên hơn, Cabenuva (cabotegravir / rilpivirine), phác đồ tiêm hoàn chỉnh đầu tiên có tác dụng kéo dài, có thể là một lựa chọn. Được phê duyệt vào tháng 1 năm 2021, Cabenuva được tiêm mỗi tháng một lần. Các nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng cách tháng có hiệu quả như nhau, mang lại triển vọng được điều trị chỉ 6 lần một năm (một lịch trình cách nhau một tháng đang được FDA xem xét). Phác đồ chỉ riêng có Cabotegravir tiêm cách tháng cũng có hiệu quả cao trong việc phòng chống HIV.
Các loại thuốc tác dụng kéo dài khác cũng đã xuất hiện như là Islatravir, chất ức chế men sao chép ngược nucleoside đầu tiên, có thời gian bán hủy dài trong cơ thể và đang được nghiên cứu như một phần của phác đồ uống mỗi tuần một lần kết hợp với NNRTI MK-8507 tác dụng kéo dài trong thử nghiệm của hãng Merck. Isovir đường uống cũng có khả năng được sử dụng mỗi tháng một lần để dự phòng HIV, và phương pháp cấy ghép islatravir cho PrEP có thể bảo vệ trong cả năm.
Nghiên cứu gần đây cho thấy Lenacapavir, chất ức chế capsid HIV đầu tiên, hiệu quả trong việc ức chế tải lượng vi rút ở những người điều trị lâu năm có vi rút đa kháng thuốc cao. Lenacapavir khi dùng điều trị HIV dự kiến sẽ có tác dụng trong ít nhất sáu tháng và nó cũng đang được nghiên cứu như một lựa chọn PrEP tác dụng lâu dài.
Cuối cùng, sự đổi mới trong điều trị HIV là một phương pháp chữa bệnh chức năng, có nghĩa là mọi người có thể duy trì sự ức chế vi rút mà không cần dùng thuốc kháng vi rút trong một thời gian dài. Hiện tại, phương pháp chữa bệnh chức năng vẫn còn khó nắm bắt, nhưng nhiều liệu pháp đang được nghiên cứu, bao gồm cả các liệu pháp điều trị bằng kháng thể trung hoà trên diện rộng và vắc xin, có tiềm năng được sử dụng cùng nhau như một phần của phương pháp kết hợp. Tương tự như vậy, nhiệm vụ tìm kiếm vắc xin phòng bệnh vẫn chưa có kết quả, nhưng đây vẫn là một lĩnh vực nghiên cứu tích cực.
VNP+ tổng hợp và dịch.
