25th November 2019 | Tom Boyles
Ra mắt các hướng dẫn điều trị bằng thuốc kháng vi-rút (ART) mới được chờ đợi từ lâu của chính phủ, bao gồm cả việc triển khai rộng rãi thuốc dolutegravir, sắp xảy ra. Mặc dù được một số người coi là một loại thuốc kỳ diệu, nhưng giống như bất kỳ loại thuốc mới nào khác, dolutegravir đi kèm với rủi ro và lợi ích và bệnh nhân xứng đáng được thông báo đầy đủ trước khi quyết định liệu họ có muốn dùng thuốc mới này hay không.
Dolutegravir sẽ được cung cấp cho những bệnh nhân mới, quay trở lại và ổn định với tải lượng virus bị ức chế, với nhóm thứ hai là nhóm lớn nhất. Hầu hết những bệnh nhân này hiện đang dùng efavirenz và sẽ được đề nghị thay thế một loại thuốc duy nhất cho dolutegravir. Các hướng dẫn mới sẽ gợi ý rằng tất cả bệnh nhân nên được tư vấn về những rủi ro và lợi ích của việc thực hiện chuyển đổi này. Sau đây là danh sách các vấn đề nên được thảo luận với bất kỳ bệnh nhân nào đang cân nhắc chuyển đổi từ efavirenz sang dolutegravir.
- An toàn khi mang thai
Efavirenz được biết là rất an toàn trong thai kỳ. Có nguy cơ dị tật ống thần kinh (NTD) tăng gấp 8 lần như bệnh gai cột sống ở những phụ nữ thụ thai trong khi dùng dolutegravir so với efavirenz. Điều đáng ghi nhớ là các rủi ro tuyệt đối của NTD trên dolutegravir vẫn ở mức thấp khoảng 3 trên 1000 ca sinh, nhưng dị tật bẩm sinh là nghiêm trọng.
Có thể làm bất cứ điều gì?
Cũng như tránh mang thai ngoài ý muốn bằng biện pháp tránh thai, có thể giảm thiểu nguy cơ NTD bằng cách uống folate (axit folic) trong thời gian thụ thai. Đây là lời khuyên tốt cho bất kỳ phụ nữ nào muốn mang thai nhưng cho đến nay vẫn là một chiến lược chưa được chứng minh để giảm nguy cơ mắc bệnh do dolutegravir trong thai kỳ.
- Tăng cân
Thật không may, không có nghiên cứu ngẫu nhiên quy mô lớn nào về tác động của việc chuyển đổi từ efavirenz sang dolutegravir, điều này gây khó khăn cho việc biết chính xác điều gì sẽ xảy ra. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên bệnh nhân mới và trở về, những người có xu hướng tăng cân khi họ khỏe mạnh trở lại, cho thấy bệnh nhân dùng dolutegravir có xu hướng tăng cân nhiều hơn so với efavirenz – tăng thêm khoảng 2kg trong 2 năm đầu. Sự khác biệt rõ rệt nhất ở phụ nữ da đen, cân nặng có thể tiếp tục tăng sau 2 năm và có thể bị nặng thêm bởi một số phương pháp tránh thai.
Trong khi điều này không nhất thiết phải được ngoại suy cho những bệnh nhân hiện đang ổn định trên efavirenz, hầu hết các chuyên gia tin rằng bệnh nhân, và đặc biệt là phụ nữ da đen, sẽ có xu hướng tăng cân nếu họ thực hiện chuyển đổi. Không biết họ sẽ tăng bao nhiêu cân hay mức tăng cân có giảm dần theo thời gian hay không.
Có thể làm bất cứ điều gì?
Bệnh nhân tăng cân không mong muốn trên dolutegravir có thể yêu cầu chuyển trở lại efavirenz với hy vọng rằng cân nặng của họ sẽ trở lại như trước đây.
- Tương tác thuốc
Cả dolutegravir và efavirenz đều tương tác với các loại thuốc khác (không trộn đều trong cơ thể). Tương tác thuốc có thể dẫn đến mức độ độc hại hoặc dưới trị liệu của ART hoặc thuốc tương tác.
Dolutegravir thường có ít tương tác thuốc hơn efavirenz nhưng một điều quan trọng là nó tương tác với rifampicin, loại thuốc quan trọng nhất trong điều trị lao tiêu chuẩn. Dolutegravir không được dùng cùng với thuốc chống axit và có thể làm tăng nồng độ metformin trong máu, một loại thuốc phổ biến để điều trị bệnh tiểu đường.
Efavirenz không có tương tác đáng kể với rifampicin nhưng không thể dùng cùng với một số loại thuốc điều trị động kinh và có thể làm cho một số biện pháp tránh thai nội tiết tố kém hiệu quả. Có một danh mục các loại thuốc khác mà bạn có thể cần trong một thời gian ngắn hơn mà không thể dùng với efavirenz.
Có thể làm bất cứ điều gì?
Dolutegravir có thể được uống hai lần một ngày khi cũng dùng rifampicin, thuốc chống axit có thể được sử dụng an toàn vào các thời điểm khác nhau trong ngày và có thể giảm liều metformin. Bệnh nhân dùng efavirenz có thể cần sử dụng các biện pháp tránh thai và chống động kinh thay thế và đôi khi tạm thời chuyển sang ARV khác nếu thuốc tương tác chỉ cần trong một thời gian ngắn.
- Rào cản kháng thuốc
Dolutegravir có rào cản kháng thuốc cao hơn nhiều so với efavirenz, điều đó có nghĩa là virut HIV khó kháng với dolutegravir hơn. Về mặt thực tế, điều này có nghĩa là nếu bệnh nhân gặp khó khăn khi dùng thuốc ARV mỗi ngày hoặc ngừng sử dụng thuốc hoàn toàn, có nhiều khả năng dolutegravir vẫn hoạt động khi uống lại nó trong tương lai hơn efavirenz.
Điều này không ảnh hưởng nhiều với những bệnh nhân đã ức chế tải lượng virus, những người hiếm khi hoặc không bao giờ bỏ lỡ thuốc nhưng có thể quan trọng đối với những bệnh nhân phải vật lộn với việc uống thuốc hàng ngày.
Có thể làm bất cứ điều gì?
Bệnh nhân phát triển kháng thuốc với efavirenz sẽ có thể chuyển sang dùng dolutegravir.
- Tác dụng phụ ngắn hạn
Bệnh nhân hiện đang dùng efavirenz có thể nhớ một số tác dụng phụ khó chịu trong vài tuần đầu họ dùng, đặc biệt là chóng mặt và những giấc mơ sống động (ác mộng). Đối với người uống dolutegravir thì báo cáo phổ biến nhất với họ là chứng mất ngủ.
Có thể làm bất cứ điều gì?
Tác dụng phụ ngắn hạn thường giảm dần trong vài tuần đầu tiên. Bệnh nhân bị mất ngủ với dolutegravir có thể dùng thuốc khi thức dậy.
- Tác dụng phụ lâu dài
Tác dụng phụ lâu dài của efavirenz khá nổi tiếng vì hiện đã được sử dụng rộng rãi ở Nam Phi kể từ năm 2005. Tổn thương gan có thể xảy ra ở 8% bệnh nhân và thường bắt đầu trong 8 tuần đầu điều trị, vì vậy những bệnh nhân đã sử dụng efavirenz trong vài năm mà không bị tổn thương gan thì ít có khả năng bị ảnh hưởng. Có một số bằng chứng cho thấy việc sử dụng efavirenz lâu dài có ảnh hưởng tiêu cực đến chức năng não ở một số bệnh nhân và điều này có thể trở nên tồi tệ hơn khi dùng isoniazid như một liệu pháp phòng ngừa bệnh lao.
Các tác dụng phụ lâu dài của dolutegravir hầu như chưa được biết đến cho đến nay vì nó chưa được sử dụng bởi một số lượng lớn bệnh nhân trong thời gian đủ dài. Do đó, vẫn có khả năng có những tác dụng phụ chưa được biết đến nhưng có thể nghiêm trọng. Cho đến nay, đã có một nghiên cứu sơ bộ cho thấy bệnh nhân dùng dolutegravir có bộ não nhỏ hơn so với những người dùng ARV khác, nhưng điều này vẫn chưa được xác nhận.
Có thể làm bất cứ điều gì?
Sự kết hợp liều cố định hiện tại với efavirenz chứa 600mg thuốc. Được biết, 400mg efavirenz có hiệu quả tương đương nên có thể giảm liều và do đó tác dụng phụ không có tác dụng xấu.
- Cung cấp dịch vụ
Các hướng dẫn mới nêu rõ rằng bệnh nhân chỉ có thể được chuyển sang dùng dolutegravir nếu họ có kết quả tải lượng virus bị ức chế trong vòng 6 tháng qua. Điều này tạo ra một vấn đề cho khoảng 1,9 triệu bệnh nhân ổn định lâm sàng hiện đang đăng ký vào các mô hình cung cấp dịch vụ điều trị sớm, các câu lạc bộ tuân thủ dựa trên cơ sở hoặc cộng đồng hoặc các điểm tiếp nhận bên ngoài. Những bệnh nhân này chỉ có tải lượng virus được thực hiện mỗi năm một lần. Vì vậy, để chuyển đổi sang dolutegravir như trong các hướng dẫn hiện tại, họ sẽ cần phải thực hiện ít nhất một lần khám thêm để gặp bác sĩ tại phòng khám của họ. Đây có thể là một rào cản đáng kể đối với nhiều bệnh nhân cảm thấy khó khăn khi nghỉ làm hoặc chăm sóc trẻ em để đến các phòng khám, cũng như một gánh nặng không mong muốn đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe.
Có thể làm bất cứ điều gì?
Có rất ít bệnh nhân có thể làm được điều này nhưng một sự thay đổi trong hướng dẫn cho phép bệnh nhân trong các mô hình điều trị sớm đã có tải lượng virus được ức chế lâu dài để chuyển sang dùng dolutegravir với kết quả tải lượng virus là 1 năm sẽ giải quyết được vấn đề.
Tóm lại, có nhiều rủi ro và lợi ích cạnh tranh của các bệnh nhân có ức chế virus chuyển từ efavirenz sang dolutegravir, khiến việc tư vấn trở thành một vấn đề phức tạp. Bệnh nhân có khả năng nhận thức các rủi ro khác nhau dựa trên các yếu tố như khả năng sinh con hoặc mong muốn, thái độ tăng cân, sợ tác dụng phụ lâu dài và nhu cầu sử dụng các loại thuốc khác.
Tất cả bệnh nhân xứng đáng được thông báo đầy đủ về tất cả các vấn đề này và có cơ hội thảo luận về trường hợp cá nhân của họ. Với số lượng lớn bệnh nhân ổn định lâm sàng ở Nam Phi, đây sẽ là nhiệm vụ lớn có áp lực lên hệ thống y tế công cộng. Tuy nhiên, việc không thảo luận đúng về những vấn đề này sẽ là một thất bại trong việc cung cấp một mức độ dịch vụ mà bệnh nhân của chúng ta xứng đáng được nhận.
* Bác sĩ Tom Boyles là một chuyên gia tư vấn về bệnh truyền nhiễm tại Bệnh viện Helen Joseph ở Johannesburg.
Đuợc dịch bởi nhóm VNP+
